.RU

Обратное ремоделирование сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и   его особенности при артериальной гипертензии и   митральном пороке сердца под влиянием терапии 14. 00. 06 кардиология


На правах рукописи


Бурдина Елена Васильевна


ОБРАТНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ
С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ЕГО ОСОБЕННОСТИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И МИТРАЛЬНОМ ПОРОКЕ СЕРДЦА ПОД ВЛИЯНИЕМ ТЕРАПИИ
14.00.06 – кардиология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Пермь 2009


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Щекотов Владимир Валерьевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Анатольевич Зубарев

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор ^ Екатерина Иосифовна Тарловская

ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита диссертации состоится «____»______________2009 г. в ____час. на заседании ученого совета диссертационного совета Д 208.067.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).


Автореферат разослан «_______»_________________2009 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.Ф. Елькин
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 78% приходится на долю ишемической болезни сердца (ИБС) (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002). По данным ГНИЦ профилактической медицины, почти 10 миллионов трудоспособного возраста в Российской Федерации страдают ишемической болезнью сердца Оганов Р.Г., 2002). По данным Бендета Я. А., Амосова Н.М., на заболеваемость митральным пороком сердца (МПС) приходится 83,2% случаев. Заболеваемость артериальной гипертензией составляет 39,5% взрослого населения в Российской Федерации, за последние 10 лет этот показатель практически не изменился (Национальные клинические рекомендации, 2009.).

При длительно существующих сердечно-сосудистых заболеваниях, происходит развитие анатомо-морфологичесих изменений миокарда. Для обозначения структурных и геометрических изменений сердца в 70-х годах прошлого века введено понятие «ремоделирование сердца», предложенное N. Sharp. Различные виды ремоделирования (функциональное, морфологическое и электрическое) являются составляющими динамики патологического процесса при сердечно-сосудистых заболеваниях. Данные процессы проходят параллельно и взаимно стимулируют дальнейшее развитие.

Ремоделирование сердца может потенциировать развитие аритмических событий, что осложняет течение основного заболевания и вносит свой вклад в развитие дальнейшей перестройки сердца.

Среди причин фибрилляции предсердий у умерших на первом месте – ИБС, во всех случаях осложненная застойной сердечной недостаточностью – 34%. Смертность от МПС составляет 24%.

Вышеуказанное свидетельствует о серьезной медицинской и социально-экономической значимости, о необходимости повышения первичной, вторичной профилактики, высокого качества диагностики причин, приведших к фибрилляции предсердий, и высокого уровня лечебных мероприятий, с учетом возможного прогнозирования различных сердечно-сосудистых событий.

В настоящее время широко исследуется и уже используется в клинической практике вариабельность основных физиологических показателей: частота сердечных сокращений, артериальное давление. В последние годы изучалась вариабельность ударного объема сердца у больных с гипертонической болезнью, вариабельность объемной скорости выброса крови у больных с инфарктом миокарда при синусовом ритме сердца.

Выявлено, что показатели вариабельности ударного объема (УО) сердца зависят от стадии заболевания, уровня диастолического и среднегемодинамического давления. При прогрессировании заболевания вариабельность УО сердца возрастает. Изучилась объемная скорость выброса крови у больных с инфарктом миокарда при синусовом ритме. Определено, что для больных с Q-пози­тивным инфарктом миокарда характерна более низкая вариабельность объемной скорости выброса крови, чем при Q-негативном инфаркте миокарда.

Все вышеизложенное, предопределило актуальность настоящего исследования и послужило основанием для формулирования его цели и задач.

^ Цель исследования

Оценить динамику морфофункционального состояния сердца, включая вариабельность ударного объема у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий под влиянием базисной терапии хронической сердечной недостаточности.

^ Основные задачи

1. Охарактеризовать возможности обратного ремоделирования сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий при МПС ревматического генеза и артериальной гипертензии (АГ) в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) под влиянием базисной терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН).

2. Оценить вариабельность ударного объема сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий при МПС и АГ в сочетании с ИБС.

3. Оценить динамику вариабельности ударного объема сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий под влиянием терапии в зависимости от изменения морфофункционального состояния сердца.

^ Научная новизна исследования

1. Дана оценка структурно-морфологических характеристик сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий при АГ в сочетании с ИБС и при МПС под влиянием терапии.

2. Впервые изучена вариабельность УО сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от геометрии сердца.

3. Впервые дана сравнительная характеристика вариабельности УО сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий с учетом её различной этиологии.

4. Впервые определилась зависимость между вариабельностью УО сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и ремоделированием сердца на фоне комплексной терапии.

^ Практическая значимость

Практическое значение работы заключается в расширении методов диагностики структурно-функционального ремоделирования сердца и разработке дополнительных критериев оценки эффективности терапии хронической сердечной недостаточности.

^ Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Автор лично осуществляла отбор пациентов для исследования, назначала необходимые исследования, владея методиками исследования: полиреокардиографией и эхокардиографией, данные обследования пациентов осуществлялись лично автором, а также проведенный анализ полученного клинического материала и статистическая обработка данных.

^ Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику кардиологического отделения МУЗ КМСЧ № 1 г. Перми и процесс преподавания на кафедре госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии и последипломного образования ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

^ Основные положения выносимые на защиту

1. У пациентов с фибрилляцией предсердий, как при наличии клапанного поражения сердца, так и без него, происходит ремоделирование сердца, виды которого существенно различаются, при этом в первом случае формируется эксцентрический тип ремоделирования, во втором – концентрический тип ремоделирования левого желудочка.

2. У больных с постоянной формой фибрилляции предсердий при АГ в сочетании с ИБС определяются более низкие показатели вариабельности УО сердца, чем при митральном пороке сердца.

3. Адекватно проводимая базисная терапия ХСН способствует обратному ремоделированию сердца, виды которого различны между собой, увеличивая вариабельности УО сердца у больных при АГ в сочетании с ИБС и уменьшая вариабельность УО при митральном пороке сердца.

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговой областной научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2004), I Российской конференции «Научное и практическое значение импедансометрии в диагностике заболеваний внутренних органов» (Пермь, 2008). Результаты представлены в журналах, в том числе рекомендованных ВАК.

Апробация состоялась на совместном заседании кафедр: госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии и последипломного образования ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» – 26 июня 2009 года.

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

^ Объем и структура работы

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 126 машинописных страниц и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 115 наименований работ, в том числе 90 отечественных и 25 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 11 диаграммами, 6 рисунками, 2 схемами.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами при подборе пациентов для исследования определились следующие критерии включения:

1) возраст 40–75 лет;

2) наличие у пациента постоянной формы фибрилляции предсердий;

3) наличие артериальной гипертензии 1–2-й степени в сочетании со стенокардией напряжения I – III ФК (для группы с ИБС);

4) наличие митрального стеноза I степени (гемодинамически незначимый) и митральной регургитации I-II степени, ревматического генеза (для группы с МПС);

5) наличие ХСН не выше I-III ФК (NYHA)/I-II Б ст. (по классификации ОССН, 2001);

6) наличие письменного согласия пациента на участие в исследовании.

Пациент исключался из исследования в случае:

1) заболеваний крови;

2) онкопатологии;

3) кровотечений различного генеза в анамнезе;

4) тяжелой артериальной гипертензии (АД ≥180/110 мм рт. ст.);

5) острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения (первые 6 месяцев от начала заболевания);

6) наличия анамнестических данных о злоупотреблении алкоголем;

7) несоблюдения приема рекомендованных лекарственных препаратов.

Всего обследовано 50 больных с постоянной формой фибрилляции предсердий (ПФФП). Из них 30 пациентов с ПФФП на фоне АГ: 12 женщин, 18 мужчин; АГ у пациентов сопровождалась ИБС. Продолжительность заболевания в группе с АГ составила 11,06±5,9 лет. Постоянная форма фибрилляции предсердий в указанной группе регистрировалась в течение 6,03±3,2 года.

Группа пациентов с ПФФП на фоне МПС ревматического генеза составила 20 человек, из них 6 мужчин и 14 женщин. Продолжительность заболевания в группе с МПС была выше, чем в первой, и составил 25,2±9,6 года, продолжительность постоянной формы фибрилляции предсердий – 12,3±3,6 года.

Ввиду длительного стажа заболевания в обеих группах и особенностей нозологических форм, до введения в исследование пациентами принималась кардиотропная терапия, но анализируя анамнез заболевания, выявлено, что в большинстве случаев на момент первичного осмотра она являлась неадекватно проводимой.

Больные были обследованы на кафедре госпитальной терапии №2 Пермской государственной медицинской академии на базе кардиологического отделения МУЗ КМСЧ №1.

Полиреокардиографическое исследование включало регистрацию грудной тетраполярной полиреокардиограммы (ПРКГ) с помощью аппаратно-программного диагностического комплекса «Полиреокардиограф–01», Пермь (ТУ 9441-001-07515411-00) производства ОАО ПН ППК (сертификат соответствия РОСС RU.ИМО2.ВО8519, сертификат об утверждении типа средств измерений Ru.С.39.026.А. № 9286). Органом по сертификации медицинских изделий Минздрава России выдана лицензия № 3444 от 29.01.2001 г. Использовалась модифицированная тетраполярная методика наложения электродов, разработанная на кафедре пропедевтики внутренних болезней Пермской государственной медицинской академии (М.А. Зубарев, А.А. Думлер).

Источником информации полиреокардиограммы для вычисления основных показателей центральной гемодинамики служил сигнал дифференциальной реограммы, регистрируемой по методике W.I. Kubicek (1966) в модификации М.А. Зубарева (2003).

Ударный объем (УО, мл) определялся по форме гетерогенной модели грудной клетки (И.А. Гундаров и соавт., 1983), минутный объем сердца (МО, л/мин), сердечный индекс (СИ, л/мин/м²), среднее гемодинамическое артериальное давление (СГАД, кПа), общее периферическое сопротивление (ОПС, кПа × с/л) сосудов рассчитывались по общепринятым формулам (Т.С. Виноградова, 1986; В. Robinson, 1967).

По показателю СИ больные разделялись по различным типам гемодинамики.

Оценка вариабельности ударного объема (УО) сердца проводилась на основании анализа 5-минутной записи вариабельности Аd по кривой дифференциальной реограммы (ДР) и периода изгнания (Ти) по кривой реограммы ускорения (РУ), по формуле гетерогенной модели (И.А. Гундаров и соавт., 1983), определялась вариабельность ударного объема сердца во время каждого кардиоцикла, с построением вариационного ряда и определением показателей вариабельности ударного объема сердца.

Определялся вариационный размах УО (ВР УО, мл), вычислялось среднее квадратичное от среднего значений показателей (СКО УО, мл).

^ Структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка оценивали с помощью методики эхокардиографии (ЭХО КГ). Исследование выполнялось на УЗИ-аппарате Medison 8800 производства Кореи. Проводилась одно-, двухмерная ЭХОКГ, использовались импульсный, постоянно-волновой, цветной Допплер-режимы. Обследование проводилось в положении больного лежа на левом боку. Измерения проводились не менее трех раз с вычислением средних величин.

Определялись размеры полостей сердца: левого предсердия (ЛП), правого предсердия (ПП), левого желудочка (ЛЖ), правого желудочка (ПЖ) и связанных с ними сосудов, толщин стенок ЛЖ в систолу и диастолу, конечно-систолический размер ЛЖ (КСР), конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР), конечно-систолический объем ЛЖ (КСО), конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО), площадь митрального отверстия, митральная регургитация (МR), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ) из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ по L. Teicholtz.

Дополнительно рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по размерам одномерного режима. Масса миокарда зависит от пола, роста и массы тела человека, поэтому для того чтобы определить тип ремоделирования сердца высчитывали индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ):

ММЛЖ

ИММЛЖ= -------------(г/м²),

S

где S – площадь поверхности тела (м²).

Оценку изменений геометрии (ремоделирования) ЛЖ осуществляли в соответствии с классификацией R. Devereux (1995), выделяющей нормальную геометрию, концентрическую и эксцентрическую гипертрофию миокарда ЛЖ, а также концентрическое и эксцентрическое ремоделирование сердца. Классификация основана, на определении ИММЛЖ, а также на определении относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС ЛЖ).

За повышение ОТС ЛЖ принимали значение 0,44 усл. ед. и более. О нормальной геометрии ЛЖ свидетельствовали показатели ОТС ЛЖ<0,44 усл. ед. и ИММЛЖ<116 г/м² у мужчин и ИММЛЖ<104 г/м² у женщин.

^ Площадь митрального отверстия (Sмо) высчитывалась двумя методами:

1) планометрическим, из парастернальной позиции по короткой оси на уровне митрального клапана во время диастолы сердца;

2) при допплеровском исследовании трансмитрального потока крови и определении диастолического градиента трансмитрального давления. В норме он составляет 3–4 мм рт. ст. При стенозе градиент давления возрастает. Для расчета площади отверстия измеряют время за которое максимальный градиент снижается вдвое – это так называемое, время полуспада градиента давления (Т½). Градиент давления вычисляется с помощью уравнения Бернулли.

^ Митральная регургитация (МR, выявлялась с помощью допплеровского исследования из четырехкамерной верхушечной позиции, перемещая контрольный объем на различном расстоянии от створок митрального клапана, начиная от места их смыкания и далее в сторону верхней и боковой стенки ЛП, т.о. проводят поиск струи регургитации, она выявляется в виде характерного спектра, направленного вниз от базовой нулевой линии.

^ Дизайн исследования. Методы лечения

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования обследуемые пациенты были распределены на следующие группы: 1) пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий при АГ в сочетании с ИБС – 30 человек; 2) пациенты с хронической формой фибрилляции предсердий при МПС ревматического генеза – 20 человек. Длительность исследования – 4 месяца. При первичном осмотре проводились общеклиническое обследование, ПРКГ, ЭХО КГ. Через 4 месяца лечения повторно проводились ПРКГ, ЭХО КГ.

С начала участия в исследовании пациенты начали получать базисную терапию ХСН: ингибиторы ангиотензин превращающего фактора – эналаприл 10–20 мг 2 раза в сутки в группе с АГ, среднесуточная доза в группе с МПС была ниже – 2,5 мг 2 раза в сутки. Сердечные гликозиды – в обеих группах принимали дигоксин 0,125 мг в сутки. Диуретическая терапия назначалась при признаках декомпенсации ХСН: фуросемид 40 мг в сутки, верошпирон 50 мг в сутки (проводилась их комбинация и коррекция суточных доз). Диуретики постепенно отменялись при регрессии признаков декомпенсации ХСН.

Бета-адреноблокатор в обеих группах был представлен метокардом, действующее вещество – метопролол тартрат, фармацевтическая компания Polpharma, Польша. Эффект достигался титрующей дозой β-блокатора с 6,25 мг в сутки до среднесуточной 25–100 мг в сутки. Препарат принимался 2 раза в сутки. Пациентами принимались также антиагреганты или непрямые антикоагулянты, липидкоррегирующая терапия. Из группы антиагрегантов принимался аспирин в дозе 325 мг в сутки. Препарат назначался пациентам в группе с АГ в сочетании с ИБС с промежуточным риском эмболических осложнений при фибрилляции предсердий, в случае отказа пациента от систематического контроля определения международного нормализованного отношения (МНО).

Группа непрямых антикоагулянтов представлена препаратом варфарин в средней недельной дозе 27–35 мг, принимаемым в вечернее время. Указанный препарат назначался всем пациентам из группы с МПС и больным из группы с АГ, входящим в категорию пациентов высокого риска эмболических осложнений при фибрилляции предсердий. В процессе наблюдения пациентов достигался целевой уровень МНО=2,0–3,0. Коррекция липидного спектра проводилась пациентам, страдающим АГ в сочетании с ИБС, гиполипидемической диетой, рекомендованной Европейским обществом кардиологов, и препаратом симвастатином в среднесуточной дозе 10–20 мг, принимаемым в вечернее время, под контролем трансаминаз, щелочной фосфотазы через 3 месяца.

^ Статистическая обработка материала исследования

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программного пакета «Biostat», Microsoft Excel и «Statistica 6.0».

Изучаемые количественные признаки, имеющие нормальное распределение, в работе представлены в виде М±σ, где М – среднее, σ – одно стандартное отклонение. Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух групп использовался критерий Стъюдента. Для определения различий по качественным признакам использовался непараметрический критерий Крускала-Уоллиса. Для анализа изменений количественных признаков с отсутствием нормального распределения применялся критерий Вилкоксона. Корреляционный анализ количественных признаков проводился с использованием корреляционного критерия Пирсона, при отсутствии нормального распределения определялся коэффициент ранговой корреляции rs Спирмена. Нулевая гипотеза отклонялась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении альфа-ошибки менее 0,05. Графическая часть работы выполнена с помощью программного приложения «Excel 10.0».
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведен анализ общей характеристики исследуемых групп, который выявил следующие различия (табл. 1).

Таблица 1
^ Общая сравнительная характеристика основных клинических показателей исследуемых групп пациентов (М±σ)

Показатель

ФП+АГ+ИБС
(n=30)

ФП+МПС
(n=20)

p

Мужчины

18

6




Женщины

12

14




Возраст

66,1±6,7

57,4±7,4

0,102

Продолжительность фонового заболевания

11,06±5,9

25,2±9,6

<0,00001

Продолжительность ХФФП

6,03±3,2

12,3±3,6

<0,00001

Рост, см

169,4±3,5

160,3±2,6

0,03

Вес, кг

81,3±5,8

69,0±3,1

0,04

ИМТ, кг/м³

28,9±1,3

25,8±0,9

0,03

Примечание: р – достоверность различий показателей


Гемодинамический статус характеризовался более низкими показателями УО, СИ, ОПС у пациентов с МПС, чем у больных с АГ, что свидетельствует о более низкой насосной функции сердца. Обращаясь к таблице анализа основных параметров ПРКГ исследования, определяются следующие закономерности (табл. 2).

Таблица 2
^ Исходные показатели гемодинамики
в обследуемых группах пациентов (М±σ)

Показатель

ФП+АГ+ИБС
(n=30)

ФП+МПС
(n=20)

p

ЧСС, уд. в мин.

90,8±3,6

76,5±5,1

0,03

САД, мм рт ст

155,4±9,1

132,3±6,3

0,03

ДАД, мм рт ст

95,3±7,8

80,2±7,4

0,14

УО, мл

45,6±5,9

39,2±3,0

0,036

МО, л/мин

3,4±0,2

3,0±0,2

0,03

ОПС, кПа·с/л

284,6±47,2.

232,08±65,4

0,01

СИ, л/мин/м²

2,18±0,34

1,72±0,17

0,04

Примечание: р – достоверность различий показателей


Низкие результаты показателей гемодинамики отмечены в обеих группах, но у больных с МПС они достоверно (p<0,05) ниже, чем в группе с АГ в сочетании с ИБС, что можно объяснить механическим повреждением сердца клапанного происхождения.

Исходя из представленных данных, определились следующие типы гемодинамики в группах: при АГ гиперкинетическим типом характеризовались 20% пациентов; при МПС пациентов с указанным типом гемодинамики не было; при АГ эукинетическим типом охарактеризованы 6,6% пациентов; при МПС – 5%; гипокинетическому профилю соответствовало 30% пациентов в группе с АГ; с МПС – 25%; чрезмерно гипокинетическому типу соответствовало 43% пациентов из группы с АГ; с МПС – 70%.

Рассчитаны показатели геометрии сердца. Ввиду того, что первая группа характеризовалась сочетанием АГ с ИБС, несколько пациентов были с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе, предполагается, что ремоделирование левого желудочка должно быть различным. Действительно, выявлено, что у 13,3% пациентов определялось эксцентрическое ремоделирование левого желудочка, у 23,3% – нормальная геометрия, у 10% – концентрическое ремоделирование и 53,3% пациентов соответствовало концентрической гипертрофии левого желудочка (табл. 3).

Таблица 3
^ Исходные показатели геометрии сердца у больных с АГ и с МПС (М±σ)

Показатели

^ ФП +АГ+ИБС

(n=30)

ФП +МПС

(n=20)

p

ЛП, см

4,6±0,05

5,3±0,03

<0,0001

КСР, см

3,8±0,06

4,0±0,08

<0,0001

КДР, см

5,3±0,06

5,5±0,04

0,03

КСО, мл

80,2±17,09

105,6±27,01

0,01

КДО, мл

(КРЛЖ+КГЛЖ, n=19) 107,5±7,8

143,07±25,7

<0,0001

Зст ЛЖ, см

1,2±0,016

1,1±0,013

0,39

МЖП, см

1,3±0,013

1,1±0,06

0,14

S(мо), см²

4,83±0,18

1,94±0,26

<0,0001

ФВ, %

54,4±3,15

49,4±5,42

0,004

MR, ст.

1,37±0,49

1,77±0,73

0,03

ИММЛЖ (ж), г/м²

110,1±5,3

113,9±9,9

0,36

ИММЛЖ (м), г/м²

125,3±13,6

121,6±5,1

0,54

ОТС ЛЖ, усл.

0,49±0,05

0,44±0,07

0,045р

Примечание: р – достоверность различий показателей, КРЛЖ-концентрическое ремоделирование левого желудочка, КГЛЖ-концентрическая гипертрофия левого желудочка


Выявлено, что при концентрическом ремоделировании и концентрической гипертрофии левого желудочка КДО изменялись однонаправленно, результаты этого показателя объединены.

Выявленные морфологические изменения в сердце у больных с ПФФП характеризуются сложным ремоделированием сердца, которое комбинируется изменениями как для самого нарушения ритма сердца, так и со структурно-морфологическими изменениями соответствующих основному заболеванию исследуемых групп. По имеющимся данным можно сделать вывод, что пациенты с МПС характеризуются эксцентрической гипертрофией левого желудочка, а группа пациентов с ИБС – концентрической гипертрофией левого желудочка (на основании классификации R. Devereux, 1995).

Проведена оценка показателей вариабельности ударного объема сердца, которые представлены в следующей табл. 4.

Таблица 4
^ Исходные показатели вариабельности ударного объема и RR-интервала в исследуемых группах (М±σ)

Показатель

^ ФП +АГ+ИБС
(n=30)

ФП + МПС
(n=20)

p

ВР (УО), мл

43,5±11,9

67,5±5,4

0,03

СКО (УО), мл²

25,4±8,25

47,3±10,2

0,02

ВР (RR), с

0,39±0,08

0,75±0,02

<0,001

СКО (RR), с²

0,022±0,008

0,039±0,004

<0,001

Примечание: р – достоверность различий показателей


У пациентов с МПС при сниженной насосной функции сердца имеются достоверно (p<0,05) выше показатели вариабельности УО сердца и RR-интервала, чем у больных с АГ.

Для выявления зависимости показателей вариабельности УО сердца проводился корреляционный анализ между показателями вариабельности УО сердца и ЭХО КГ (табл. 5).

По представленным данным таблицы можно сделать вывод, что вариабельность УО сердца при МПС зависит от площади митрального отверстия, MR и размера ЛП. Причем, чем меньше площадь митрального клапана, больше MR и размеры ЛП, тем вариабельность ударного объема больше у пациентов с клапанным поражением сердца.

У пациентов с АГ в сочетании с ИБС выявлена зависимость вариабельности ударного объема сердца от размеров камеры ЛЖ и толщины стенок ЛЖ.

Через 4 месяца терапии вновь проводилось обследование пациентов обеих групп методами ПРКГ и ЭХО КГ.

Таблица 5
^ Первичный корреляционный анализ между вариабельностью УО и показателями ЭХО КГ

Корреляционные
показатели

^ ФП + АГ+ИБС
(tr)

ФП + МПС
(rs)

ЛП – ВР(УО)

н/д

0,78

^ КСР – ВР(УО)

–0,73

н/д

КДР – ВР(УО)

–0,68

н/д

ЗстЛЖ – ВР(УО)

–0,83

н/д

^ МЖП – ВР(УО)

–0,83

н/д

Sмо – ВР(УО)

н/д

–0,82

MR – ВР(УО)

н/д

0,76

Примечание: tr – коэффициент корреляции Пирсона, rs – коэффициент корреляции Спирмена, н/д – результат недостоверный


Линейные и объемные показатели геометрии сердца, под влиянием систематической терапии получили позитивную направленность в изменениях, характеризующих обратное ремоделирование сердца в обеих группах, но по-прежнему остается превалирование результатов у больных с МПС над группой с АГ в размерах ЛП, КДР, КСО, ИММЛЖ у женщин, ОТСЛЖ, различия которых являются достоверными (p<0,05) (таблица 6):

Таблица 6
^ Показатели ЭХО КГ у больных с ПФФП на фоне АГ с ИБС и МПС под влиянием терапии через четыре месяца (М±σ)

Показатели

ФП+АГ+ИБС
(n=30)

ФП+МПС
(n=20)

p

ЛП, см

4,5±0,03

5,1±0,03

0,01

КСР, см

3,71±0,04

3,78±0,06

0,91

КДР, см

5,2±0,04

5,5±0,05

0,02

КДО, мл

(КРЛЖ+КГЛЖ, n=19) 111, 6,0±8,8

122,1±25,7

0,28

КСО, мл

70,2±11,4

84,9±16,5

0,04

Зст ЛЖ, см

1,18±0,01

1,0±0,01

0,81

МЖП, см

1,2±0,01

1,0±0,01

0,015

S(мо), см²

4,8±0,18

1,9±0,2

<0,0001

ФВ, %

56,8±3,39

53,6±5,75

0,04

MR, ст.

1,34±0,57

1,76±0,66

0,04

ИММЛЖ (ж), г/м²

105,1±2,9

109,6±4,0

0,02

ИММЛЖ (м), г/м²

119,2±7,6

118,8±2,1

0,9

ОТСЛЖ, усл. ед.

0,46±0,04

0,403±0,04

0,0002

Примечание: p – достоверность различий показателей, КРЛЖ-концентрическое ремоделирование левого желудочка, КГЛЖ-концентрическая гипертрофия левого желудочка

Имея данные, сравнительной структурно-функциональной характеристики между группами в процессе лечения, проведен сравнительный анализ в процессе лечения в группе АГ исходно и через 4 месяца лечения (диаграмма 1). Представленные данные геометрии сердца показали, что систематическая терапия оказала положительное влияние на обратное ремоделирование сердца по некоторым линейным показателям, достоверные различия достигнуты в динамике ЛП (p=0,04), МЖП (p=0,04), ОТСЛЖ (p=0,048).




Диаграмма 1. Динамика линейных показателей в группе с АГ и ИБС
исходно и через 4 месяца лечения

Изменения в объемных показателях геометрии сердца в группе с АГ и ИБС представлены в диаграмме 2, где выявлены достоверные изменения в результатах: КСО p=0,045, ИММЛЖ у мужчин p=0,048, ИММЛЖ у женщин p=0,03, ФВ p=0,043, по остальным показателям достоверность не достигнута.

Таким образом, у пациентов в группе с АГ и ИБС сформированная концентрическая гипертрофия ЛЖ претерпевает изменения с положительной результативной динамикой.

Под влиянием терапии показатели линейной геометрии сердца в группе с МПС также претерпевают изменения, выявлены достоверно измененные показатели: ЛП p=0,04, КСР p=0,02, КДР p=0,02, ОТС ЛЖ p=0,04 (диаграмма 3).

Объемные характеристики, ФВ и ИММЛЖ у женщин достоверно изменились в результате лечения: КДО p=0,049, КСО p=0,041, ФВ p=0,049, ИММЛЖ у женщин p=0,03, а ИММЛЖ у мужчин достоверность не выявлена (диаграмма 4).



Диаграмма 2. Показатели объемной геометрии сердца под влиянием терапии у больных в группе с АГ через 4 месяца терапии




Диаграмма 3. Динамика линейных показателей в группе с МПС
под влиянием терапии через 4 месяца



^ Диаграмма 4. Динамика объемных характеристик геометрии сердца   больных в группе с МПС под влиянием терапии

А


нализируя результаты в группе с МПС определено, что у пациентов сохраняется дилатация полостей сердца, но под влиянием терапии структурная характеристика сердца имеет процесс обратного ремоделирования сердца.

Показатели гемодинамического фона через 4 месяца терапии, а именно: среднее значение ЧСС у больных с АГ и ИБС – 70,1±5,2 в мин, у больных с пороком сердца – 64,8±3,5 мин. (p=0,03). Среднее систолическое АД у пациентов с АГ и ИБС составило 135,1±6,01 мм рт. ст., у больных с пороком сердца – 115,4±5,4 мм рт. ст. (p=0,04). Среднее диастолическое АД 76,6±5,5 мм рт. ст. у больных с АГ, а у пациентов с пороком сердца – 62,6±5,0 мм рт. ст (p=0,04). Средние значения УО сердца существенно возросли на фоне лечения – в группе с АГ он составил 65,6±6,03 мл, в группе с митральным пороком – 51,4±4,4,мл (p=0,012). МО также соответственно возрос: в группе с АГ и ИБС до 4,1±0,3 л/мин, в группе с митральным стенозом 3,5±0,2 л/мин. (p=0,04), значения СИ составили 4,1±0,3 и 3,5±0,2 в группах с АГ и МПС соответственно, показатель имел достоверное различие p=0,041.

Под влиянием терапии изменилась характеристика типов кровообращения в группах. Так в группе с АГ и ИБС: 6,6% соответствовали гиперкинетическому типу кровообращения, 16,6% больных характеризовались эукинетическим типом кровообращения, 40% – гипокинетическим и 36,6% – чрезмерно гипокинетическим.

В группе с МПС: 40% пациентов характеризовалось черезмерно гипокинетическим типом кровообращения, 55% – гипокинетическим и 5% больных соответствовали эукинетическому типу.

После четырехмесячной терапии пациентов анализируя результаты ПРКГ, выявлена следующая динамика показателей вариабельности УО сердца в группах (табл. 7).

Таблица 7
^ Динамика показателей вариабельности УО и RR-интервала у больных с ПФФП на фоне АГ и МПС через 4 месяца терапии (М±σ)

Показатель

ФП+АГ+ИБС
(n=30)

ФП+МС
(n=20)

p

ВР(УО), мл

54,1±8,6

59,9±5,6

0,04

СКО (УО), (мл/с)²

33,7±12,2

35,9±6,9

0,03

ВР (RR), с

0,79±0,10

0,62±0,12

<0,001

СКО (RR), с²

0,044±0,009

0,033±0,006

0,004

Примечание: р – достоверность различий показателей


Получено достоверное увеличение показателей УО сердца у больных в сравнении с исходными данными ВР (УО), СКО (УО), но в группе с АГ вариабельность УО сердца остается ниже в процессе проводимой терапии, чем в группе с МПС (диаграмма 5).



^ Диаграмма 5. Динамика вариабельности УО у больных с АГ и МПС под влиянием 4-месячной терапии.

Для определения зависимости показателей геометрии сердца от гемодинамических характеристик проводился корреляционный анализ в группах с постоянной формой ФП при АГ и при МПС в динамике, под влиянием терапии (табл. 8).

Таблица 8
^ Корреляционный анализ показателей вариабельности УО сердца и ЭХО КГ на фоне проводимой терапии через 4 месяца (М±σ)

Показатели

^ ФП + АГ+ИБС
(tr)

ФП + МПС
(tr)

ФП + МПС
(rs)

КСР-ВР(УО)

-0,54

н/д

н/д

КДР-ВР(УО)

-0,81

н/д

0,89

ЗстЛЖ-ВР(УО)

-0,83

н/д

н/д

МЖП-ВР(УО)

-0,83

н/д

н/д

Sмо-ВР(УО)

н/д

-0,73

н/д

MR-ВР(УО)

н/д

н/д

0,63

Примечание: tr – коэффициент корреляции Пирсона, rs – коэффициент корреляции Спирмена


Вариабельность ударного объема сердца в группе с АГ и ИБС высоко коррелирует с показателями толщины стенок левого желудочка и линейными размерами камер сердца, при этом вариабельность ударного объема сердца возрастает при уменьшении толщины стенок левого желудочка и его камеры.

Вариабельность ударного объема сердца зависит в группе с МПС от площади митрального отверстия, степени митральной регургитации и конечно-дистолического размера левого желудочка, показатель вариабельности ударного объема увеличивается при уменьшении площади митрального отверстия, увеличении степени митральной регургитации и при увеличении конечно-диастолического размера ЛЖ.

Таким образом, в процессе исследования выявлено, что у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий при АГ в сочетании с ИБС и МПС при длительном стаже заболевания и отсутствии адекватной кардиотропной терапии формируются 2 разных типа ремоделирования сердца: в группе с АГ и ИБС – в большинстве концентрическая гипертрофия ЛЖ, в группе с МПС – эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, гемодинамический профиль в этих группах разный. При концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ показатели выброса сердца выше, чем при эксцентрической, значимым в различии сердечного выброса является также поражение левого атриовентрикулярного клапана.

В группе с концентрической гипертрофией ЛЖ в процессе лечения оставались пациенты, характеризующиеся гиперкинетическим типом кровообращения, а группа с эксцентрической гипертрофией миокарда характеризовалась больше гипокинетическим и чрезмерно гипокинетическим типами кровообращения.

Вариабельность ударного объема сердца увеличена при эксцентрическом типе, под влиянием терапии вариабельность снижается, а в группе с концентрической гипертрофией миокарда – увеличивается. Эти изменения являются достоверными (p<0,05) как линейных, так и объемных размеров сердца.

Таким образом, при обратном ремоделировании концентрической гипертрофии левого желудочка вариабельность ударного объема сердца увеличивается, а при эксцентрической гипертрофии левого желудочка – снижается. Объяснением этому, вероятно, является координально разный субстрат основных заболеваний в группах: в первом случае миокардиальное поражение, во втором – механическое, поражение клапанного аппарата сердца.
ВЫВОДЫ
1. Для большинства больных с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне АГ в сочетании с ИБС характерна концентрическая гипертрофия левого желудочка, а для больных с митральным пороком сердца – эксцентрическая гипертрофия левого желудочка.

2. Показатели гемодинамики различны, у больных с АГ и ИБС встречается гиперкинетический тип кровообращения, что отличает их от пациентов с митральным пороком сердца. В группе с митральным пороком сердца чаще всего встречается чрезмерно гипокинетический тип кровообращения.

3. Показатели вариабельности ударного объема сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий при АГ в сочетании с ИБС ниже, чем у больных с поражением митрального клапана сердца.

4. Показатели вариабельности ударного объема сердца у больных с АГ и ИБС зависят от толщины стенок левого желудочка, а при митральном пороке сердца – от площади отверстия митрального клапана и степени выраженности митральной регургитации.

5. Комплексное лечение больных с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне митрального порока сердца приводит к значимому уменьшению объемов левых отделов сердца, тогда как при АГ в сочетании с ИБС обратное ремоделирование выражено в меньшей степени.

6. Динамика вариабельности ударного объема сердца является значимой составляющей обратного ремоделирования сердца при фибрилляции предсердий. Под влиянием комплексной терапии вариабельность ударного объема сердца увеличивается у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий при АГ и ИБС, а у больных с митральным пороком сердца – уменьшается.
^ Практические рекомендации
1. У больных с постоянной формой фибрилляции предсердий для определения типа ремоделирования целесообразно комплексное обследование с оценкой эхокардиографических параметров морфофункционального состояния сердца и статистических характеристик ударного объема сердца.

2. Обратное ремоделирование сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий следует оценивать в процессе лечения по линейным и объемным показателям геометрии сердца, а также по вариабельности ударного объема сердца.

3. Увеличение вариабельности ударного объема сердца свидетельствует об эффективности терапии при концентрическом типе гипертрофии левого желудочка, а уменьшение от исходного об эффективности терапии при эксцентрическом типе гипертрофии левого желудочка. Дополнительным критерием диагностики обратного ремоделирования сердца при фибрилляции предсердий является динамика вариабельности ударного объема сердца.
^ Список публикаций
1. Е.В. Бурдина. Статистический анализ ударного объема сердца от сокращения к сокращению у больных с фибрилляцией предсердий./ Е.В. Бурдина // Пермский медицинский журнал. – 2009. – Т. 26. – № 3. – С. 49–53.


2. Е. В. Бурдина. Особенности вариабельности ударного объема сердца и структурно-функциональная характеристика миокарда у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца и митрального стеноза ревматического генеза / Е. В. Бурдина, А.А. Антипова // Научное и практическое значение импедансометрии в диагностике заболеваний внутренних органов: материалы Первой Российской конференции. – Пермский медицинский журнал. – 2008. – Т. 25. – № 1. – С. 45–49.

3.  Е.В. Бурдина. Особенности вариабельности ударного объема сердца у больных с хронической формой фибрилляции предсердий ишемического генеза и на фоне хронической ревматической болезни сердца./ В.В. Щекотов, Е.В. Бурдина, А.А. Антипова // Российский национальный конгресс кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». Материалы конгресса. – 2008. – Москва, 7–8 октября. – С. 422.


^ Бурдина Елена Васильевна


ОБРАТНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
И ЕГО ОСОБЕННОСТИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И МИТРАЛЬНОМ ПОРОКЕ СЕРДЦА ПОД ВЛИЯНИЕМ ТЕРАПИИ


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Подписано в печать 08.12.2009. Формат 6090/16.
Набор компьютерный. Усл. печ. л. 1.
Тираж 100 экз. Заказ № 655/2009.


Отпечатано в типографии «Пресстайм»
Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.




mnogodnevnie-turi-na-novij-god-i-rozhdestvo-2012-stranica-3.html
mnogoetazhnij-zhiloj-dom-s-nezhilimi-pomesheniyami-na-1-m-etazhe-raspolozhennij-po-adresu-novosibirskaya-oblast-gorod-berdsk-ulica-krasnaya-sibir-32.html
mnogofunkcionalnaya-elektronnaya-biblioteka-na-osnove-is-t-libra-v-x-dlya-podderzhki-muzejnih-issledovanij-annotaciya.html
mnogofunkcionalnij-kompleks-prepodavatelya-didaktika-mkp-didaktika-2-2-s-odnostoronnie.html
mnogokanalnaya-avtomatizirovannaya-sistema-dlya-mnogofaktornogo-kontrolya-shulbaeva-m-t-k-t-n-chebotarev-a-l-k-t-n-safonova-e-a-k-t-n.html
mnogokaskadnie-usiliteli-chast-2.html
  • turn.bystrickaya.ru/papchenkova-m-trifonov-a-ozhidaniya-dlya-pankina1-.html
  • apprentice.bystrickaya.ru/vremya-truda-i-vremya-otdiha-chast-8.html
  • institute.bystrickaya.ru/glava-2-arifmeticheskie-dejstviya-na-urokah-matematiki-v-mladshih-klassah.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/alfavitno-predmetnij-ukazatel-stranica-20.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/programma-disciplini-istochnikovedenie-otechestvennoj-istorii-xi-nachala-xx-v-sostavlena-v-sootvetstvii-s-trebovaniyami-federalnogo-komponenta-k-obyazatelnomu-minimumu-soderzhaniya-i-urovnyu-podgotovki.html
  • write.bystrickaya.ru/glava-7-insulinoterapiya-dolzhenkova-nadezhda-diabet-kniga-dlya-pacientov-i-ih-blizkih-soderzhanie-vvedenie-glava.html
  • books.bystrickaya.ru/chast-1-obshie-voprosi-lokalnoj-inekcionnoj-terapii-kniga-plyus.html
  • vospitanie.bystrickaya.ru/xix-vzglyad-na-prozubardovskij-sekret-slov-bez-chej-pomoshi-ne-bilo-bi-etoj-knigi.html
  • doklad.bystrickaya.ru/udivitelnaya-zhizn-skazov.html
  • books.bystrickaya.ru/chast-3-prikaz-ot-20-g-biologiya-6-klass-1-god-razrabotchik.html
  • knigi.bystrickaya.ru/reklama-dvigatel-torgovli.html
  • university.bystrickaya.ru/glava-i-obshie-polozheniya-11-ya-mezhdunarodnaya-nauchno-prakticheskaya-konferenciya-sovremennie-podhodi-k-upravleniyu-pohoronnim-delom.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/deviantnoe-materinstvo-v-sovremennom-roditelstve-chast-2.html
  • grade.bystrickaya.ru/nacionalnaya-associaciya-pensionnih-fondov-monitoring-smi-rf-po-pensionnoj-tematike-20-sentyabrya-2011-goda.html
  • writing.bystrickaya.ru/a-volkanov-domashnij-konditer-chast-29.html
  • report.bystrickaya.ru/kafedra-organicheskoj-fizicheskoj-i-biologicheskoj-himii-na-disketah-sleduyushie-uchebnie-i-metodicheskie-posobiya.html
  • shpora.bystrickaya.ru/zhilcam-doma-v-stavropole-gde-proizoshel-vzriv-razreshili-vernutsya-v-svoi-kvartiri-informacionnoe-agentstvo-ria-novosti-22112011.html
  • gramota.bystrickaya.ru/zadachi-disciplini.html
  • education.bystrickaya.ru/32prognoz-osnovnih-pokazatelej-byudzheta-municipalnogo-obrazovaniya-na-dolgosrochnuyu-perspektivu.html
  • predmet.bystrickaya.ru/soderzhanie-rabochaya-programma-disciplina-mezhdunarodnoe-gumanitarnoe-pravo-naimenovanie-disciplini-soglasno-uchebnomu-planu.html
  • notebook.bystrickaya.ru/gromadyanske-susplstvo-v-aspekt-diskursivno-etichnih-praktik-ukranskij-kontekst.html
  • essay.bystrickaya.ru/doklad-na-pedsovet-zam-direktora-po-ur-shtompel-e-a-vnedrenie-novih-tehnologij-v-uchebnij-process.html
  • school.bystrickaya.ru/dlovij-etiket-dlovij-protokol.html
  • composition.bystrickaya.ru/polozhenie-o-iii-mezhregionalnom-festivale-finno-ugorskogo-kostyuma-mastorava.html
  • kanikulyi.bystrickaya.ru/zadachi-statisticheskogo-izucheniya-zagryazneniya-okruzhayushej-sredi-ii-statistika-ohrani-atmosfernogo-vozduha.html
  • uchit.bystrickaya.ru/tema-12-osnovi-postroeniya-u-csio-sh-csio-kurs-lekcij-dlya-studentov-ochnogo-i-zaochnogo-otdelenij-po-specialnosti.html
  • doklad.bystrickaya.ru/vedomstvennie-normativnie-dokumenti-vipusk-11-sentyabr-2007g-stranica-23.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/svodnie-dannie-rezultatov-testirovaniya-model-predshkolnogo-obrazovaniya-v-gruppah-kratkovremennogo-prebivaniya.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/vidi-pamyati-1-psihologiya-kak-nauka.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/analiz-debitorskoj-zadolzhennosti-chast-6.html
  • crib.bystrickaya.ru/k-svedeniyu-organizacij-i-individualnih-predprinimatelej.html
  • esse.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-disciplini-bezopasnost-zhiznedeyatelnosti-rekomenduetsya-dlya-napravleniya-podgotovki.html
  • klass.bystrickaya.ru/bastauish-sinip-oushilarini-funkcionaldi-matematikali.html
  • write.bystrickaya.ru/ezhekvartalnij-otchet-otkritoe-akcionernoe-obshestvo-pigment-ukazivaetsya-polnoe-firmennoe-naimenovanie-dlya-nekommercheskoj-organizacii-naimenovanie-emitenta.html
  • nauka.bystrickaya.ru/viyavlenie-patologicheskih-otklonenij-v-povedenii-detej-17-18-noyabrya-2005-goda-nizhnij-novgorod.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.