.RU

МНЕНИЕ ДРУГИХ ВРАЧЕЙ - Bernard Lown M. D. Утерянное искусство врачевания


^ МНЕНИЕ ДРУГИХ ВРАЧЕЙ
Медицина превратилась в серьезный бизнес, в котором сильна конкуренция, поэтому сегодня редко можно услышать о том, что врачи или клиники обращаются к коллегам за помощью. Критиковать врача, лечащего пациента, недопустимо. Врачи должны поддерживать друг друга. Даже самый опытный врач не застрахован от ошибок. Более того, когда пациент жалуется на то, что его неправильно лечат, это мнение лишь одной стороны. Многие люди весьма справедливо полагают, что врачи в большинстве случаев скрывают ошибки друг друга и предпочитают не высказываться по поводу неправильных действий или коррупции в среде своих коллег. Подобное поведение явно не заслуживает одобрения, однако не следует торопиться с обвинениями, не выслушав обе версии случившегося.

Я слишком часто слышал неодобрительные отзывы врачей о работе коллег, которые объяснялись лишь разными подходами к одной и той же проблеме. Если пациент становится свидетелем критики врача, это его сильно деморализует. Он может отказать в доверии не только врачу, который позволяет себе критиковать коллегу, но и всем медикам, всей системе здравоохранения. А она не может эффективно работать, если ей не доверяют. В итоге страдает способность врача исцелять своих пациентов.

Некоторые мои пациенты рассказывали, что их лечащие врачи резко возражали против посторонних консультаций. Один кардиолог из Нью-Йорка говорил: «Вам не требуется никакое другое мнение. Я могу направить вас к другому врачу, но лучше потратьте деньги с гораздо большей пользой. Отдайте их на благотворительные нужды».

Однажды мне позвонил охваченный паникой пациент из Филадельфии, которого я консультировал тремя месяцами раньше. Он страдал серьезной болезнью сердца и долго не поправлялся. Я изменил ему курс лечения и назначил одно новое лекарство, которое должно было поставить его на ноги и вернуть к нормальной жизни.

— Что случилось? — спросил я, подозревая неладное,

— Пока ничего. До сегодняшнего дня я чувствовал себя очень хорошо. Но сегодня я встретился со своим кардиологом, и он сказал следующее: «Я крайне удивлен, что Лаун назначил вам это лекарство. Оно является для вас ядом. Очень скоро у вас возникнут серьезные осложнения».

Хотя новая программа лечения была весьма эффективна, доверие пациента ко мне было подорвано, и потребовалось много времени, чтобы восстановить его.
^ НЕСКОНЧАЕМАЯ БОЛЬ
Врачи в целом не осознают, что неприятные слова обладают огромной силой, могут причинять физическую боль и даже становиться причиной болезни. Когда я учился в медицинском институте Джона Хопкинса, там существовал факультет, руководимый прекрасным психофизиологом доктором Хорсли Гэнтом, который был единственным американским студентом великого русского физиолога И.П. Павлова. Гэнт проводил эксперименты на собаках. Подопытное животное получаяо слабый удар током, что предварялось звонком. Это приводило к учащению пульса и повышению кровяного давления. После нескольких повторов лишь звонок вызывал учащение пульса и повышение давления, хотя удара током за ним не следовало. Такая реакция сердечно-сосудистой системы сохранялась долго: при звуке звонка пульс и давление у собак подскакивали даже через много месяцев.

Реакция на безболевой условный стимул, естественно, со временем уменьшается, хотя последствия остаются практически навсегда. Согласно теории Гэнта, такие реакции сердца способны периодически «просыпаться». Он высказал предположение, что сердце обладает памятью, которая не стирается со временем. Это явление было названо шизокинезом, и я наблюдал его у многих пациентов.

Подобные рефлекторные реакции фиксируются нервной системой. В отличие от большинства нейтральных событий, со временем исчезающих из памяти, боль, угроза или страх, похоже, застревают в мозге подобно генетической программе. К сожалению, приятные воспоминания с легкостью вытесняются неприятными. На протяжении миллионов лет боль была сигналом, предупреждающим об опасности. Нейрофизиологические реакции на боль сохраняются потому, что они важны для выживания. У человека боль не является главной функцией адаптации, поэтому она утратила свои «обучающие» свойства. Однако память о ней может нарушить нормальную физиологическую реакцию и стать источником фиксированного стресса, приводящего к болезни.

Миссис З. вернулась в клинику после долгого отсутствия, чтобы пройти очередное обследование. Ее простое, милое лицо в обрамлении темно-русых волос украшали блестящие голубые глаза. Кожа обладала той прозрачной бледностью, которую можно видеть на средневековых портретах Мадонны. Ей было 46 лет, но она сохранила живость и жизнерадостность юной девушки. Возможно, это объяснялось тем, что миссис З. работала школьной учительницей. Несколькими годами раньше лечащий врач обнаружил у нее частые желудочковые экстрасистолы, заподозрил пролапс митрального клапана и сказал, что она может умереть в любой момент. Миссис З. перепугалась и начала принимать различные лекарства, но ни одно из них она не переносила.

Когда я увидел миссис З. впервые, она была полностью погружена в себя и отвечала на вопросы, словно с трудом приходя в себя после глубокого сна. Женщину сотрясала сильная дрожь, и временами ее ответы звучали невпопад. Это было следствием того, что она принимала два препарата, вызывающих сонливость, слабость, головокружение, боли и бессонницу. Оба этих препарата она не переносила, как и все остальные, но была так напугана, что продолжала принимать их.

Тщательное обследование обнаружило, что сердце пациентки здорово и имеет место лишь незначительный пролапс митрального клапана, что совершенно не опасно. О том, что у миссис З. временами наблюдается скачкообразное сердцебиение, было давно забыто. Я отменил все препараты и порекомендовал вернуться к нормальной жизни и работе. Она словно очнулась после кошмара. За несколько часов она совершенно изменилась, к ней вернулась радость жизни.

Прошло пять лет. Сначала миссис З. осмотрел мой помощник, который счел ее абсолютно здоровой. Когда мы вместе с ним пришли осмотреть ее «еще раз, она читала книгу о преподавании английского языка в высших учебных заведениях. Мы немного поговорили о том, как трудно работать преподавателем в наши дни, когда молодежь считает чтение устаревшим и немодным занятием. Думая об этом, я сказал:

— У вас действительно серьезные проблемы.

Миссис З. внезапно выпрямилась, ее красивое лицо исказил страх, она задрожала, как в тот раз, когда я впервые увидел ее.

— Что вы имеете в виду? Доктор, что вы хотите этим сказать? — В ее словах звучал не столько вопрос, сколько мольба. Эта спокойная женщина в течение секунды превратилась в охваченное ужасом, дрожащее существо.

По опыту я знаю, что в таких ситуациях более убедительно звучат слова, обращенные к коллеге-врачу. Я повернулся к помощнику и, словно игнорируя пациентку, прокомментировал свои слова:

— Бедная женщина, она приняла мое замечание о состоянии преподавания английского языка в нашей стране на свой счет и решила, что я говорю о ее сердце...

Она не дала мне договорить:

— О Господи! У меня словно камень с души упад. Я действительно подумала, что вы говорите о моем сердце.
^ ПОЧЕМУ ВРАЧИ УПОТРЕБЛЯЮТ ЭТИ СЛОВА
Почему многие врачи рисуют столь страшные картины своим пациентам? Элементарная психология учит, что страх не может мотивировать конструктивное поведение. Вместо того чтобы мобилизовать внутренние ресурсы человека, подобные разговоры лишают его надежды. Когда страх берет верх над здравым смыслом, принятие разумных решений сильно затрудняется. Кроме того, отрицательные эмоции усиливают проявление симптомов заболевания, замедляют процесс выздоровления и подавляют настроение больного. Недуг разъедает не только его тело, но и самосознание. Пациент особенно остро воспринимает слова врача, от которого зависит не только его выздоровление, но и жизнь.

Трудно сразу ответить на вопрос, почему врачи так разговаривают с пациентами. Похоже, страсть к предсказанию мрачного будущего уходит корнями в нашу культуру. Если, даже слушая прогноз погоды, мы ощущаем, как нагнетается напряжение, то нечего удивляться тому, что медицинские прогнозы вызывают у нас бурю эмоций. Разговор о поставленном диагнозе, как правило, должен быть максимально откровенным и не содержать двусмысленностей. Однако врачи, по словам Рейнольда Нейбера, думают хорошо, делают плохо и оправдывают свои неправильные действия хорошими намерениями.

Другим объяснением может быть то, что врачи чувствуют себя обязанными говорить пациенту неприкрытую правду. Боясь обвинения в неправильном лечении, они предпочитают сообщать больным самое худшее, чтобы застраховать себя от неприятностей в будущем. Но такое хладнокровие в большей степени таит в себе угрозу судебных разбирательств (см. гл. 10). Врач, не считающий нужным смягчить неприятный прогноз ободряющими словами, разрушает добрые отношения с пациентом, которые должны основываться на уважении и доверии. Именно отсутствие доверия часто приводит стороны в зал суда.

Но каким же образом врачу убедить пациента пройти курс лечения, связанный с риском и другими неприятными последствиями? Любая проблема, как подчеркивал Норман Казенс, может быть представлена в виде разрешимого сомнения или угрозы. Так зачем же выбирать последний вариант?

Дискредитация человеческих ценностей начинается еще в медицинском институте. По моему мнению, самая большая ошибка обучения состоит в том, что оно начинается с препарирования трупов в анатомическом театре. Чтобы преодолеть вполне естественный ужас, студенты предпочитают рассматривать этот процесс как работу с неодушевленным объектом, забывая о том, что не так давно он был живым человеком. Отсюда начинается четырехлетний процесс интенсивной наработки профессионализма, в то время как культивированию навыков человеческого общения и обучению заботливому отношению к пациенту уделяется весьма мало времени и усилий. В результате молодой врач не заинтересован в том, чтобы выслушать больного, и не обучен этому. Впоследствии готовность слушать подрывается и экономическими факторами. А мрачные предсказания и предостережения существенно ускоряют процесс общения с пациентом и избавляют врача от затяжных объяснений.

Кроме того, есть еще один важный фактор. Врачи крайне редко бывают до конца уверены в себе. Когда пациент оказывается перед перспективой глобального вмешательства в свой организм, он, естественно, пытается найти другие варианты решения этой проблемы. Многочисленные и конкретные вопросы могут обнаружить тот факт, что медицинский прогноз весьма приблизительно основывается на точных знаниях. Хорошо обученный врач обычно исходит из данных эпидемиологических исследований, которые определяют вероятность того или иного исхода для большой группы людей. Поэтому, исходя из определенных симптомов, он может с достаточной долей точности дать тот или иной прогноз. Однако каждый отдельный пациент не является статистической единицей, и ему нет дела до того, что происходит в большинстве случаев. Его интересует только свой, конкретный случай. Врач быстро понимает, что догматическое изложение самых мрачных перспектив резко ограничивает сомнения больного, а иногда вообще отметает все вопросы.

Кроме того, подобный подход может быть своего рода уловкой продавца. Применение новейших достижений, иногда не вполне проверенных, требует наличия потребителя. Когда пациент чувствует, что его жизнь под угрозой, а ему обещают пусть сомнительные, но гарантии, он очень быстро превращается в доверчивого покупателя.

Мои слова наверняка вызовут гнев у врачей, которые не делают операций, не выколачивают из пациентов деньги и не проводят дорогостоящих инвазивных процедур. Они абсолютно правы. Беспокойство вызывает другое. Многие врачи превращаются в торговцев здоровьем, часто не подозревая об этом. Со студенческой скамьи врачей учат трепетать перед техническими методиками. На исторических примерах им внушают, что самую эффективную помощь пациенту можно оказать, лишь используя достижения технического прогресса. Соответственно, и пациент рассматривается только как приставка к многочисленным приборам. Подобная медицинская практика почти повсеместно считается отвечающей самым высоким научным и моральным стандартам.

Большую часть практических знаний врач получает в больнице, но и там основной упор делается на технологии и анализы. Я неоднократно вступал в борьбу с администрацией моей больницы, настаивавшей на том, чтобы раньше времени выписать того или иного пациента. Однако реакция на мои протесты всегда были стандартной — зачем занимать столь дефицитное койко-место, когда все анализы проведены, а в хирургическом вмешательстве нет необходимости? А то, что клиническое состояние больного не определено до конца, детали программы лечения не отработаны или то, что одинокий пациент не в силах о себе позаботиться, не имело значения.

Другим фактором, влияющим на форму медицинской практики, является убежденность и врача и пациента в необходимости лечить все, что не отвечает стандарту здорового человека. Пожилые пациенты очень часто предъявляют многочисленные жалобы, которые не заслуживали бы внимания, если бы врачи убедили своих больных в их абсолютной безопасности. Боли, утомляемость, забывчивость, периодическая бессонница — все это, как правило, лишь возрастные проявления. Желание диагностировать неизлечимую болезнь, лечить то, что не поддается лечению, прогнозировать непредсказуемое не только является мошенничеством, но открывает ящик Пандоры, полный опасных последствий. Разве можно игнорировать признак или симптом, который может быть самым ранним проявлением заболевания? Кто-то возразит, сказав, что диагностические процедуры — это лишь малая плата за обнаружение излечимой, но потенциально опасной для жизни болезни. Ответ на это весьма прост. В подавляющем большинстве случаев тщательное составление истории болезни, внимательный физический осмотр и несколько простых лабораторных тестов убеждают врача в том, что ничего страшного с пациентом не происходит. Большинство болезней вовсе не смертельны, а время само показывает, требует ли то или иное заболевание дополнительных исследований.

Есть и еще одно соображение. Врачи, как и все люди, являются продуктом современной технической эпохи. Для них упование на технические достижения является ничем иным, как охотой на необычное и диковинное. В этом состязании выигрывает тот, кто при помощи новейших тестов и процедур обнаружит у пациента нечто из ряда вон выходящее. Медицинские институты и больницы охотятся за врачами, которые могут поднять их научную репутацию, являясь авторами публикаций. Но чтобы серьезный журнал опубликовал медицинскую статью, необходимо провести научные исследования и накопить соответствующие данные. А как иначе собрать эти данные, если не превратить пациентов в подопытных кроликов и не подвергнуть их многочисленным проверкам? В процессе обучения врачи приходят к убеждению, что именно такой подход единственно правильный и определяет медицину как науку.

Однако вернемся к главной мысли этой главы. Резкие выражения помогают убедить пациента последовать совету врача независимо от причины, побуждающей его давать подобный совет. Это может быть желание заработать на дорогостоящей процедуре, страсть к экспериментированию или нечто иное. Даже если польза пациенту от того или иного вмешательства сводится к минимуму, убеждение должно достигнуть цели. А в данном случае нет ничего более эффективного, чем сказать пациенту, что его жизнь полностью зависит от предстоящих исследований или процедур. Против такой аргументации редко устоит даже самый умный и скептически настроенный человек.

Пациенты очень часто являются добровольными помощниками врачей в стремлении превратить медицину в крупный индустриальный комплекс. Терзаемый неведением и сомнениями пациент с готовностью отдает себя в руки специалистов и подвергается многочисленным анализам. Мне часто приходилось убеждать родственников своих пациентов в том, что проделанная мною работа позволяет точно поставить диагноз и определить наиболее эффективный метод лечения. Хотя пациенты жалуются на то, что врачи пугают их своими словами, похоже, бесчеловечность считается неизбежной платой за научные достижения в медицине.

Я тоже иногда теряю терпение. Так происходит, когда я ставлю диагноз, основываясь на истории болезни, но на пациента это не производит ни малейшего впечатления. В подобных случаях я веду его в лабораторию, где в углу стоит старый, жуткого вида прибор для флюороскопии. Панель управления этого устройства больше похожа на приборную доску реактивного самолета. Это всегда производит потрясающий эффект, и я буквально читаю мысли пациента, который думает: «Какое счастье, что здесь есть самое новейшее оборудование» или: «Неужели вы обследуете меня с помощью этого замечательного прибора?». Такая детская вера в чудеса техники частично объясняет относительно спокойное отношение американцев к негуманности врачей.

Но каким бы ни было объяснение этой негуманности, запугивание пациентов не имеет права на существование. Страх не должен влиять на принятие решения, особенно в сложных ситуациях. Если медицина должна основываться на принципах партнерства, то старшим партнером обязан быть пациент, и именно ему должно принадлежать решающее слово.

na-osnovanii-provedennogo-issledovaniya-prishli-k-sleduyushim-vivodam-dissertaciya-na-soiskanie.html
na-osnovanii-resheniya-pedagogicheskogo-soveta-2-ot-30-10-2009-goda-i-prikaza-direktora-389-p-od-ot-03-11-2009-goda-v-uchilishe-provedeno-samoobsledovanie-vhode-stranica-5.html
na-osnovanii-resheniya-zhyuri-olimpiadi-prikazivayu-nagradit-diplomami-pobeditelej-i-prizerov-olimpiadi-sleduyushih-uchashihsya.html
na-osnovanii-trebovanij-gosudarstvennogo-obsheobyazatelnogo-standarta-po-visshemu-professionalnomu-obrazovaniyu-rk-k-znaniyam-umeniyam-i-navikam-bakalavrov-v-sfere-specialnostej-sociogumanitarnoj-napravlennosti-kurs-razrabotan.html
na-osnovaniiukaza-prezidenta-respubliki-uzbekistan-o-gosudarstvennoj-programme-reformirovaniya-sistemi-zdravoohraneniya-respubliki-uzbekistan-ot-10-noyabrya-1998.html
na-osnove-analiza-mirovoj-situacii-i-proishodyashih-geopoliticheskih-processov-avtor-rassmatrivaet-puti-ukrepleniya-rossijskogo-gosudarstva-i-predlagaet-napravlen-stranica-7.html
  • desk.bystrickaya.ru/pavlodar-oblisi-kmdgn-2016-zhili.html
  • textbook.bystrickaya.ru/klyuchevoj-indikator-kachestvo-zhilya-konceptualnij-doklad.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/raspisanie-bogosluzhenij-v-uspenskom-kafedralnom-sobore-g-astani.html
  • notebook.bystrickaya.ru/kniga-predvaritelnij-obzor-kniga-nekotorie-osnovnie-ponyatiya-stranica-8.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/prilozhenie-o-klyuchevih-poziciyah-zakonotvorcheskoj-raboti-zakonodatelnogo-sobraniya-nizhegorodskoj-oblasti.html
  • turn.bystrickaya.ru/otziv-ob-avtoreferate-dissertacii.html
  • shpora.bystrickaya.ru/vzaimodejstvie-gosdumi-s-federalnimi-organami-novosti-15.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-uchebnoj-disciplini-razrabotana-za-schet-chasov-variativnoj-chasti-federalnogo-gosudarstvennogo-obrazovatelnogo-standarta-fgos-po-specialnosti-srednego-professionalnogo-obrazovaniya-spo-21.html
  • learn.bystrickaya.ru/glava-vosmaya-mihail-uspenskij.html
  • studies.bystrickaya.ru/kriterii-videleniya-chastej-rechi.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/kommersant-moskva-n066-1442009-grib-natalyadudareva-ekaterina-investori-pochuyali-zapah-metanola.html
  • spur.bystrickaya.ru/korporativnoe-predprinimatelstvo-stranica-24.html
  • tests.bystrickaya.ru/l-n-tolstoj-ispoved6-e-v-ilenkov-chto-zhe-takoe-lichnost1-7.html
  • pisat.bystrickaya.ru/tema-13-vnedrenie-sluzhb-sertifikacii-uchebnie-programmi-po-disciplinam-programmi-professionalnoj-perepodgotovki.html
  • education.bystrickaya.ru/13-materiali-o-kvn-monitoring-smi-o-meropriyatiyah-ministerstva-po-fizicheskoj-kulture-sportu-i-molodezhnoj-politike.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/vid-rabot-339-obekti-morskogo-transporta-resheniem-obshego-sobraniya-chlenov.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/7-klass-3-chetvert-10-chasov-programma-etnografiya-tatarskogo-naroda-8-9-klassi.html
  • literatura.bystrickaya.ru/socialnoe-partnerstvo-anketa-dlya-uchrezhdenij-nachalnogo-i-srednego-professionalnogo-obrazovaniya.html
  • occupation.bystrickaya.ru/o-dejstviyah-profsoyuzov-v-usloviyah-mirovogo-finansovogo-krizisa.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/pravovoe-polozhenie-centralnogo-banka-banka-rossii.html
  • universitet.bystrickaya.ru/tom-2-stranica-5.html
  • books.bystrickaya.ru/bernardo-iz-trevizo-kniga-pervaya-germeticheskoe-iskusstvo.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/monitoring-smi-rf-po-pensionnoj-tematike-17-fevralya-2012-goda.html
  • grade.bystrickaya.ru/nakoplenie-nauchnoj-informacii-uchebnie-voprosi-struktura-i-soderzhanie-etapov-issledovatelskogo-processa.html
  • doklad.bystrickaya.ru/udk-378-formirovanie-konkurentosposobnih-obuchayushih-programm-v-visshej-shkole-dlya-industrii-gostepriimstva-i-turizma.html
  • thescience.bystrickaya.ru/ia-dostup-pravitelstvo-chelyabinskoj-oblasti-kupit-akcii-korporacii-ural-promishlennij-ural-polyarnij-17022010.html
  • education.bystrickaya.ru/3-rasporyazhenie-isklyuchitelnim-pravom-na-izobretenie-poleznuyu-model-ili-promishlennij-obrazec.html
  • abstract.bystrickaya.ru/01-kontrol-materialov-stroitelstvo-centralnoj-avtomagistrali-g-sochi-dubler-kurortnogo-prospekta-ot-km.html
  • tasks.bystrickaya.ru/322-storoni-materii-kachestvo-kolichestvo-mera-kniga-prednaznachena-prezhde-vsego-dlya-filosofov-i-uchenih-zanimayushihsya.html
  • college.bystrickaya.ru/2opisanie-kontrollera-21sostav-i-konstruktivnoe-ispolnenie-kontrollera-rukovodstvo-po-ekspluatacii.html
  • student.bystrickaya.ru/23-peloponesci-ushli-v-beotiyu-24-organizacionnie-voprosi-afinyan-stranica-10.html
  • nauka.bystrickaya.ru/vii-filosofiya-jogi-tibetskaya-joga-i-tajnie-doktrini.html
  • textbook.bystrickaya.ru/i-a-gvozdeva-gou-shkola-1173-g-moskvi.html
  • shpora.bystrickaya.ru/vvedenie-v-kurs-deloproizvodstva-deloproizvodstvo-kak-sistema-sozdaniya-peredachi-sohranenieya-info-vvodnaya-lekciya-2.html
  • universitet.bystrickaya.ru/teryat-ne-to-l-chto-zhivopiscu-zrene-uchebno-metodicheskij-kompleks-opd-f-5-sovremennij-russkij-yazik-chast.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.