.RU

Миниинвазивная реваскуляризация миокарда на современном этапе Сердечно-сосудистая хирургия 14. 00. 44


РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева


на правах рукописи


Мерзляков Вадим Юрьевич


Миниинвазивная реваскуляризация миокарда

на современном этапе


Сердечно-сосудистая хирургия 14.00.44.


Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук



Научный консультант:

Академик РАМН Л. А. Бокерия


^ Москва – 2009


Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.


Научный консультант:


академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук Л.А. Бокерия


^ Официальные оппоненты:


профессор, доктор медицинских наук И.В. Жбанов


профессор, доктор медицинских наук В.Т. Селиваненко


доктор медицинских наук С.Ю. Камбаров


^ Ведущая организация: Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий


Защита диссертации состоится «___» ____________ 2009 года в «______» часов на заседании диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.


Автореферат разослан «____» ________________ 2009 года.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова


Ишемическая болезнь сердца по праву считается ''чумой'' XX и начала XXI века. В 2000 г. общая заболеваемость ИБС в РФ составила 4880 человек на 100000 взрослого населения, а в 2004 г. – уже 5525 человек (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2005). В России на ИБС приходится примерно 1/3 всех смертей, что составляет более 1млн в год (Беленков Ю.Н., 2004). Безуспешность медикаментозного лечения при тяжелых формах ИБС и высокий риск фатальных последствий привели к развитию различных видов хирургических методов реваскуляризации миокарда. На сегодняшний день основными операциями реваскуляризации миокарда являются АКШ в условиях ИК, миниинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ), стентирование коронарных артерий и трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда (ТМЛР).

Сегодня в мировой практике 25% операций прямой реваскуляризации миокарда выполняются на работающем сердце. Операции МИРМ по методу MIDCAB (шунтирование коронарных артерий через левую торакотомию под прямым контролем зрения) выполняются в настоящее время у ограниченного контингента больных с поражением коронарных артерий передней стенки сердца. Перспективной разработкой миниинвазивной реваскуляризации миокарда являются методики видеоторакоскопических вмешательств с применением хирургических роботов. Методика находится в процессе эксперимента, в том числе и клинического, и позволяет не только выделять маммарную артерию, но и выполнять анастомозы с коронарными артериями. В большинстве центров США и Европы операции МИРМ в 90% случаев выполняются по технике OPCAB (Off-Pump Coronary Artery Bypass), т.е. через срединную стернотомию без ИК (Бокерия Л.А., 2001г.).

Операции OPCAB позволяют избежать ИК и нежелательных последствий, вызванных его использованием. Одно из наиболее грозных осложнений ИК - повреждение головного мозга. Неблагоприятный церебральный исход после ИК встречается примерно в 6% случаев (G.Roach и соавт., 1996), из которых 20% умирает (D.Miller и соавт., 1983; D.Cosgrove и соавт., 1984; T.Gardner и соавт., 1985). Иными словами, применение ИК имеет и свои явные недостатки в виде необходимости длительного (до 24-х часов) ведения больных в реанимации и удлинения сроков пребывания в стационаре. Необходимость послеоперационной ИВЛ и удлинение времени выздоровления больного часто обусловлены не размерами хирургического доступа, а инвазивностью самого ИК. Это своего рода плата за возможность внедрения и широкое распространение метода прямой реваскуляризации коронарных артерий у больных ИБС (Бокерия Л.А. 1998).

Таким образом, можно говорить о существенных перспективах развития миниинвазивной реваскуляризации миокарда в настоящем и будущем. Меньшая инвазивность вмешательств сопряжена с меньшей хирургической травмой и отказом от ИК. Причем, последняя на данном этапе является приоритетной в практической деятельности. По-прежнему остаются разночтения в эффективности восстановления кровотока после выполнения операций с ИК и на работающем сердце. Несомненно, важным является установления причин, ухудшающих результат операций реваскуляризации миокарда по методике МИРМ. Эти и ряд других причин заставили нас заняться данной работой.

^ Цель исследования: Оценить возможности, эффективность, безопасность современных методов миниинвазивной реваскуляризации миокарда у различных категорий больных ИБС.

Задачи исследования


  1. Оценить непосредственные результаты реваскуляризации миокарда на работающем сердце в общей группе больных ИБС.

  2. Разработать подходы для определения показаний к миниинвазивной реваскуляризации миокарда.

  3. Сравнить клинические и функциональные результаты хирургического лечения больных с ишемической дисфункцией миокарда по методике OPCAB и с ИК.

  4. Сравнить клинические и функциональные результаты хирургического лечения больных со стенозом ствола ЛКА по методике OPCAB и с ИК на госпитальном этапе.

  5. Оценить гемодинамику на различных этапах операции по методике OPCAB.


Научная новизна и практическая значимость

Данная работа является первым отечественным научным исследованием, посвященным глобальной задаче широкого внедрения операций миниинвазивной реваскуляризации миокарда. На большой группе, т.е. для всех пациентов, которые поступали на хирургическую реваскуляризацию миокарда, была продемонстрирована принципиальная возможность выполнения операций на работающем сердце с хорошей эффективностью и безопасностью. Доказана возможность шунтирования всех коронарных сосудистых бассейнов и отдельных ветвей коронарных артерий с удовлетворительной функцией анастомозов. В группу больных на МИРМ чаще, чем в группу с ИК, попадали пациенты с выраженной сопутствующей патологией, а именно мультифокальным атеросклерозом, после инсультов, пожилого возраста и прочее. Показано, что отсутствует закономерное нарушение гемодинамики во время выполнения операции на работающем сердце при пережатии коронарных артерий. Использование внутрикоронарных шунтов обеспечивает большую безопасность проведения операции по методике МИРМ на работающем сердце. Операция по методике OPCAB может быть эффективно и безопасно выполнена у пациентов особых групп – при выраженной ишемической дисфункции миокарда, при критическом стенозе ствола ЛКА, у пациентов с острым коронарным синдромом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Реваскуляризацию миокарда на работающем сердце через срединную стернотомию в общей группе больных ИБС можно считать достаточно безопасной и эффективной процедурой.

  2. Всех больных ИБС, которым необходимо выполнить только реваскуляризацию миокарда, можно рассматривать как кандидатов для операции МИРМ по методике OPCAB.

  3. При выполнении операции МИРМ опытным хирургом через срединную стернотомию не страдает качество анастамоза по сравнению с операциями в условиях ИК.

  4. При операции МИРМ по методике OPCAB возможно восстановление всех коронарных сосудистых бассейнов без принципиальных нарушений гемодинамики в интраоперационном периоде.

  5. Использование методики МИРМ облегчает возможность выполнения реваскуляризации миокарда у пациентов с сопутствующей патологией.

  6. Выполнение операции МИРМ у больных с ишемической дисфункцией миокарда, а также при поражении ствола ЛКА, не приводит к ухудшению результатов по сравнению со стандартной операцией АКШ в условиях ИК.

  7. Операция MIDCAB имеет существенное ограничение для выполнения, т.к. может быть эффективно проведена только у пациентов с изолированным поражением сосудов передней стенки сердца.

^ Реализация результатов исследования

Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены в работу отделения хирургического лечения интерактивной патологии, отделения хирургического лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии, отделения сочетанной патологии, сосудистого отдела, отделение неинвазивной аритмологии, клинико-диагностического отделения, отделения кардиологии ППС НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

По теме диссертации опубликовано 34 печатных работы, в том числе 12 статей в центральных журналах.

^ Структура и объем работы

Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы непосредственные результаты миниинвазивной реваскуляризации миокарда, трех тематических глав – по операциям у больных с ишемической дисфункцией миокарда, со стенозом ствола левой коронарной артерии, по использованию чреспищеводной эхокардиографи во время операции МИРМ, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 241 источник, в том числе 30 отечественных и 211 зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен таблицами и диаграммами.


^ КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В отделении малоинвазивной коронарной хирургии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор – академик РАМН – Л.А. Бокерия) за период с августа 2003 по сентябрь 2006 года было выполнено 304 операции миниинвазивной реваскуляризации миокарда.

Средний возраст пациентов составил 56,5±8,8 (30 – 81) лет. К группе пациентов старше 65 лет относилось 23 % случаев. По половому признаку пациенты были распределены следующим образом: мужчин – 271, что составило 91,7 %; женщин – 33, что составило 8,3 %.

Исходная клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. ^ Клиническая характеристика больных

Показатель

%

Стенокардия напряжения,

ФК (CCS)




I – II

5,3

III

52,3

IV

30,6

Нестабильная стенокардия

6,25

Острый инфаркт миокарда

3,3

Безболевая ишемия миокарда

2,3

Постинфарктный кардиосклероз

41,8

Ишемическая кардиомиопатия

1

Нарушения ритма в анамнезе

9,5

Мультифокальный атеросклероз

8,9

Артериальная гипертензия

67,1

АКШ в анамнезе

1


Из распространенной сопутствующей патологии можно отметить также заболевания желудочно-кишечного тракта, преимущественно язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – 45,4% случаев, сахарный диабет, в основном 2 типа – 6,6 % случаев.

В таблице 2. представлена характеристика некоторых основных данных обследования прооперированных пациентов.

^ Таблица 2. Данные обследования до операции

Показатель

%

ФВ ЛЖ < 40%

4,6

ФВ ЛЖ 40 – 50%

26,6

ФВ ЛЖ более 50%

68,8

Стеноз ствола ЛКА более 50%

23,7


В подавляющем большинстве случаев отмечалось многососудистое поражение коронарного русла (68,5% пациентов) или поражение бассейнов 2 ведущих коронарных артерий (23% пациентов). Поражение одного сосудистого бассейна выявлено лишь в 8,5% случаев.

Среди изучаемых случаев наиболее часто встречалось поражение основных коронарных артерий, ветвей первого порядка: передняя межжелудочковая ветвь ЛКА – 94,3%, огибающая ветвь – 79,3%, правая коронарная артерия – 84,6% пациентов. Гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии было выявлено в 23,7 % случаев.

Методы исследования, помимо сбора анамнестических данных и физикального обследования, включали в себя: электрокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию с анализом сегментарной сократимости миокарда, велоэргометрию, методики стресс-ЭхоКГ, селективную коронарографию, левую вентрикулографию, ультразвуковую допплерографию артериальных сосудов, рентгенологическое исследование, лабораторные исследования крови.

Обработка данных проводилась с применением пакета прикладной статистики компании StatSoft Inc (USA) STATISTICA 6.0. В работе использованы следующие параметрические методы: описательная статистика – среднее значение, стандартное отклонение; сравнение двух независимых групп по одному признаку по t-критерию Стьюдента для независимых выборок. В работе использованы следующие непараметрические методы: описательная статистика – медиана, интерквартильный размах, пропорции; сравнение двух независимых групп по одному признаку – Критерий Манна-Уитни, критерий χ2, точный критерий Фишера, критерий χ2 с поправкой Йетса; сравнение трех и более независимых групп по одному признаку – ANOVA по Краскелу-Уоллису, критерий χ2; анализ взаимосвязи двух признаков – критерий χ2, корреляционный анализ по Спирмену; одновременный анализ трех признаков и более – логистический регрессионный анализ, логлинейный анализ.

^ Непосредственные результаты операций МИРМ

Основной целью нашего исследования можно считать определение границ возможности проведения миниинвазивной реваскуляризации миокарда. По мере накопления опыта подобных вмешательств мы пришли к заключению, что показаниями для выполнения МИРМ могут являться стандартные показания для изолированного шунтирования коронарных артерий, что отражено на рис. 3. К противопоказаниям мы относили необходимость коррекции патологии клапанов сердца или резекции аневризмы ЛЖ с его геометрической реконструкцией.

Р
ис. 3. Динамика по годам изменения доли операций МИРМ среди всех операций изолированного АКШ в изучаемой группе больных.

Всем 304 больным была произведена миниинвазивная реваскуляризация миокарда. Структура оперативных вмешательств представлена в табл. 3.

Таблица 3. ^ Структура оперативных вмешательств

Вид вмешательства

%

OPCAB

98,7

MIDCAB

1,3

Сочетанные вмешательства

12,8

МИРМ + коррекция патологии брахиоцефальных артерий (БЦ)

48,7

МИРМ + коррекция патологии артерий нижних конечностей

2,5

МИРМ + трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация

38,5

МИРМ + введение ангиогенных факторов

10,3

Эндартерэктомия (ЭАЭ) из коронарных артерий

3


Как следует из приведенной таблицы, в подавляющем большинстве случаев операции проводились по методике OPCAB (98,7%), т.е. через срединную стернотомию. Это обусловлено, во-первых, необходимостью множественного шунтирования, во-вторых, строгим соблюдением протокола отбора пациентов для шунтирования КА по методике MIDCAB (1,3% всех больных).

При необходимости мы выполняли ЭАЭ из коронарных артерий (3% всех операций). В большинстве вмешательств это была правая коронарная артерия. Внутренние грудные артерии (ВГА) выделялись скелетизированно от устья до бифуркации с использованием коагулятора. Лучевая артерия выделялась на лоскуте с сопутствующими венами и жировой клетчаткой. Аутовенозные кондуиты готовились по стандартной методике. Частота использования различных видов кондуитов представлена в табл. 4.

Таблица 4.^ Частота использования различных видов кондуитов

Вид кондуита

%

Левая ВГА

96,1

Правая ВГА

5,6

Лучевая артерия

85,2

Аутовена

77,6

Полная аутоартериальная реваскуляризация

22,4


При оценке по однофакторному анализу нами было показано, что полная артериальная реваскуляризация не сопровождалась в нашем исследовании переходом к ИК ни в одном случае. По данному фактору группа больных с полной артериальной реваскуляризацией достоверно отличается от группы со смешанными кондуитами – артериальными и венозными шунтами (рис. 5.).



χ2,р=0,04079


Рис. 5. Оценка влияния полной артериальной реваскуляризации на вероятность перехода к ИК.

У пролеченных больных было шунтировано от 1 до 6 ветвей коронарных артерий: 1 артерия у 3%, 2 артерии у 15%, 3 артерии у 30%, 4 артерии у 34%, 5 артерий у 15%, 6 артерий у 3% пациентов.

Индекс реваскуляризации составил 3,5.

Для успешного проведения данных операций использовался ряд технических устройств. Для вертикализации и ротации сердца, стабилизации миокарда во всех случаях применялись системы фирм «Medtronic» и «Guidant», что, по общему мнению, значительно улучшает визуализацию целевых коронарных артерий, не нанося значительной травмы миокарду. Для обеспечения «сухого» операционного поля использовались устройства для подачи увлажненного углекислого газа, а также дозированная окклюзия коронарной артерии с использованием обвивных швов держалок, наложенных проксимальнее места наложения анастомоза с коронарной артерией.

В 61 % случаев с хорошим эффектом мы применяли «интракоронарные шунты» как для снижения кровопотери и визуализации области анастомоза, так и для поддержания перфузии в дистальном отделе коронарной артерии, что особенно важно при шунтировании не окклюзированных КА. Для поддержания постоянной нормотермии мы использовали согревающий матрац «Operatherm».

К особенностям анестезиологического обеспечения операций МИРМ можно отнести использование перидуральной анестезии, положения Тренделенбурга, дозированное введение кардиотоников по ситуации, обеспечение уменьшения потребления миокардом кислорода, поддержание нормальной температуры тела пациента. Также общепризнанно необходимым условием выполнения операций МИРМ мы считаем наличие возможности экстренного подключения ИК.

К состоявшейся конверсии к искусственному кровообращению мы относили эпизоды подключения ИК, произошедшие после начала вмешательства на коронарных артериях (после проведения артериотомии). Случаи перехода к ИК в нашей работе мы рассматриваем отдельной группой как операции аорто-коронарного шунтирования, выполненные в условия ИК. Частота конверсий в нашей группе больных составила 4,4 %. В 26,7 % случаев ИК проводилось в условиях кардиоплегии, в 73,3 % случаев – в условиях параллельной перфузии.

Наиболее часто встречающейся причиной конверсий на ИК являются нарушения ритма, резистентные к медикаментозной и электроимпульсной терапии – 60% случаев. К другим причинам конверсии на ИК можно отнести: развитие гипотермии в 13,3% случаев, расслоение восходящей аорты в месте наложения проксимальных анастомозов в 13,3% случаев, интрамиокардиальное расположение передней межжелудочковой ветви ЛКА в 6,7% случаев, анафилактический шок в 6,7% случаев.

В данной группе погиб 1 пациент в результате развития анафилактического шока на введение одногруппной плазмы с гемостатической целью после завершения основного этапа операции. В 2 случаях после развития острого расслоения восходящей аорты потребовалось супракоронарное протезирование восходящей аорты. В последующем проводилась пролонгированная ИВЛ (12 и 8 суток) и консервативная терапия развившейся неврологической симптоматики. Оставшиеся в живых 12 пациентов проделали стандартный для АКШ, выполненного в условиях ИК, послеоперационный период.

Важнейшим условием для профилактики необходимости конверсии на ИК во время операций МИРМ является по нашим данным применение внутренних шунтов. Ниже (см. рис.7) приведены результаты однофакторного анализа по сравнению больных с и без использования внутренних шунтов во время миниинвазивной реваскуляризации миокарда. Четко показано достоверное снижение количества пациентов, которых потребовался перевод на ИК, после начала использования внутренних шунтов.



Рис. 7. Сравнение потребности в переходе к ИК у пациентов с и без использования внутренних шунтов во время операции МИРМ.

Переход на ИК при операции миниинвазивной реваскуляризации миокарда не зависел от ФВ ЛЖ и от степени поражения ствола ЛКА.

Одним из важных условий для успешного проведения данных операций с хорошими непосредственными и отдаленными результатами мы считаем наличие высокой квалификации оперирующего хирурга и операционной бригады. Наиболее показательными цифрами, на наш взгляд, характеризующими именно этап накопления опыта, являются динамические изменения доли конверсий к искусственному кровообращению и индекса реваскуляризации коронарных артерий (ИР) (рис. 8). То есть, по мере профессионального роста операционной бригады уменьшается число конверсий на ИК и повышается индекс реваскуляризации коронарных артерий.




Рис 8. Динамика индекса реваскуляризации коронарных артерий и доли конверсий на ИК по годам.

Госпитальная летальность в общей группе пациентов составила 1,6 %. Погибло 4 пациента. Структура госпитальной летальности представлена в табл. 5.

Таблица 5. ^ Структура госпитальной летальности

Причина летальности

Количество

Нарушения ритма

1/304

Медиастинит

1/304

Разрыв передней стенки правого желудочка

1/304

Полиорганная недостаточность

1/304


Показатели течения ближайшего послеоперационного периода представлены в табл. 6.


Таблица 6. ^ Характеристика ближайшего послеоперационного периода

Показатель

n

%

Кардиотоническая поддержка в послеоперационном периоде

64

21

Средняя кровопотеря за 1-е сутки

238 ± 56 мл

Количество гемотрансфузий

45

14,8

Среднее время послеоперационной ИВЛ

10 ± 5,4 ч

Среднее время пребывания в ОРИТ

18 ± 6,2 ч


В 25,6 % случаев пациенты были экстубированы на операционном столе. Структура нелетальных осложнений послеоперационного периода лечения представлена в табл. 7.

Таблица 7. ^ Структура нелетальных осложнений после МИРМ

Осложнения

%

Фибрилляция предсердий

10,2

Инфекция мягких тканей

6,6

Диастаз грудины

2

Остеомиелит

1,6

П/о пневмония

1,3

П/о кровотечение и реторакотомия

1,3

Острый реактивный психоз

1,3

Передний медиастинит

1

Тромбофлебит

1

Пневмоторакс

1

Возврат стенокардии I – III ФК (CCS)

0,7

Периоперационный инфаркт миокарда

0,3

Желудочно-кишечное кровотечение

0,3

Отек мозга в результате развившегося острого нарушения мозгового кровообращения

0,3


Рецидив стенокардии I – III ФК (CCS) и мелкоочаговый инфаркт миокарда в послеоперационном периоде отмечался в 2 случаях (0,7 %). Данные осложнения развились у пациентов с исходно тяжелым поражением дистального русла коронарных артерий (бассейны нешунтабельных артерий) и шунтированием артерий малого диаметра (менее 1,5 мм).

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий возникла у 10,2% пациентов. Несомненно, это маленький процент развития такого осложнения у данного контингента больных. Хорошо известно, что процент возникновения фибрилляции предсердий на 2 – 3 сутки после операции АКШ в условиях ИК составляет во многих клиниках около 30%. Послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения были следующими: передний медиастинит 1%, инфекция мягких тканей 6,6%, остеомиелит грудины 1,6%, послеоперационная пневмония 1,3%, тромбофлебит 1% случаев. Диастаз грудины произошел у 2% пациентов. Послеоперационное кровотечение с реторакотомией зафиксировано в 1,3% случаев, пневмоторакс в 1% случаев. Желудочно-кишечное кровотечение отмечалось у 0,3% пациентов. Острый реактивный психоз был у 1,3%, отек мозга на фоне ОНМК у 0,3% пациентов.

Мы рассмотрели ряд факторов, в том числе и дооперационных, которые могли оказать влияние на риск возникновения послеоперационных осложнений. Оказалось, что нестабильная стенокардия, мультифокальный атеросклероз, недостаточность кровообращения и аритмии вызывают достоверное увеличение риска совокупности послеоперационных осложнений.

Кроме вышеуказанных факторов увеличивают число послеоперационных осложнений дисциркуляторная энцефалопатия и варикозное расширение вен нижних конечностей.

В 13 случаях у пациентов после множественного шунтирования коронарных артерий на работающем сердце была выполнена контрольная коронаро-шунтография. Во всех случаях была подтверждена нормальная функция дистальных анастомозов и полная проходимость шунтов.

Нами был проведен сравнительный анализ по вероятно значимым прогностическим показателям между подгруппами больных с различными исходами оперативного лечения. К этим ведущим показателям мы отнесли возраст больных, количество шунтированных артерий, количество пораженных артерий, ФВ ЛЖ, поражение ствола ЛКА. Данные показатели были выбраны исходя из имеющегося мирового опыта по оценке риска хирургической реваскуляризации миокарда. К различным исходам оперативного лечения мы отнесли сравнение выживших и умерших, конверсию на ИК и выполнение МИРМ, наличие и отсутствие нефатальных послеоперационных осложнений.

В результате проведенного сравнительного анализа нами было показано, что случаи конверсии на искусственное кровообращение, наличие фатальных или нефатальных осложнений в ближайший послеоперационный период в обследуемой общей группе больных не зависели от возраста пациентов, количества пораженных и шунтированных артерий, а также от ФВ ЛЖ и наличия поражения ствола ЛКА.

Таким образом, непосредственные результаты хирургического лечения данной группы больных не уступают, а по ряду показателей отличаются в лучшую сторону от результатов стандартного АКШ, что в основном обусловлено отказом от ИК, и тем самым исключением связанных с ним осложнений.

В заключение главы следует сказать следующее:

Перспективным направлением дальнейшего изучения данного вида операций является анализ отдаленных результатов, который позволит сделать выводы о возможности широкого использования данной методики.

^ Результаты использования МИРМ у больных с ишемической дисфункцией миокарда

В исследование были включены 120 пациентов ИБС, 60 из которых были со сниженной насосной функцией левого желудочка, которым с марта 1999 года по апрель 2005 года была выполнена операция реваскуляризации миокарда. Все пациенты были условно разделены на 3 группы. Первую группу составили 30 больных со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ (ФВ≤40%), прооперированных на работающем сердце по методике МИРМ; вторую группу – 30 пациентов также со сниженной сократительной функцией ЛЖ, прооперированных по стандартной методике с использованием ИК; в третью (контрольную) группу вошли 60 больных с сохраненной сократительной способностью миокарда ЛЖ (ФВ>50%), которым за этот же период времени была выполнена операция реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК.

Распределение больных по функциональному классу стенокардии, приведено в табл. 8.

^ Таблица 8.

Распределение больных по функциональному классу стенокардии

Группы

стенокардия

I ФК

II ФК

III ФК

IV ФК

I группа

-

4 (13.3%)

12 (40%)

11 (33.3%)

^ II группа

-

3 (10%)

15 (50%)

9(30%)

III группа

-

12(20%)

28(46,7%)

15(25%)


У подавляющего числа пациентов I и II группы в той или иной степени были выявлены симптомы хронической сердечной недостаточности: одышка, кашель, влажные хрипы в легких, ортопноэ, акроцианоз, увеличение печени, отеки. Распределение больных по функциональному классу ХСН (NYHA) представлено в таблице 9.

^ Таблица 9.

Распределение больных по функциональному классу ХСН

Группы

NYHA

I ФК

II ФК

III ФК

IV ФК

Всего больных с ХСН

I группа

10(33.3%)

11(36.7%)

6(20%)

-

27(90%)

II группа

11(36.7%)

10(33.3%)

4(13.3%)

-

25(83.3%)

III группа

18(30%)

5(8.3%)

2(3.3%)

-

25(41.7%)


Подавляющее большинство больных всех групп в разные сроки перенесли хотя бы один инфаркт миокарда, подтвержденный клинико-инструментальными данными. Операцию на сердце в прошлом перенесли по 1(3.3%) больному I и II групп и 3(5%) больных контрольной группы.

Для оценки функционального состояния ЛЖ всем больным выполнялась эхокардиография. Распределение больных по ФВ ЛЖ приведено в таблице 10.

^ Таблица 10.

Распределение больных по ФВ ЛЖ
Группа
Фракция выброса ЛЖ (%)

Ниже 30%

30-35%

35- 49%

выше 50%
I
7(23.3 %)*

6 (20 %)

17(56.7%)

-

II

3 (10 %)

5 (16.7 %)

22(73.3%)

-

III

-

-

-

60(100%)


Поскольку, обязательным условием отбора больных на реваскуляризацию миокарда является наличие жизнеспособного миокарда, особое внимание уделяли оценке жизнеспособности миокарда и его резервным возможностям в областях, кровоснабжаемых стенозированными коронарными артериями. С этой целью больным выполнялась стресс-ЭхоКГ с медикаментозными пробами и, при необходимости, радионуклидные методы исследования (синхро-ОФЭКТ и/или ПЭТ).

Учитывая тяжесть состояния пациентов, низкую сократительную способность миокарда, стресс-ЭхоКГ с добутамином проводили только с малыми дозами препарата (МДД) для оценки наличия жизнеспособного миокарда. Динамика сегментарной сократимости миокарда ЛЖ при стресс-ЭхоКГ с малыми дозами добутамина представлена в таблице 11.

Таблица 11.




I Группа

II Группа




mirovie-finansovie-krizisi-p-stranica-3.html
mirovie-geneticheskie-resursi-kartofelya-i-ih-ispolzovanie-v-sovremennih-napravleniyah-selekcii.html
mirovie-politicheskie-processi-i-mezhdunarodnie-otnosheniya.html
mirovoe-kompleksnoe-regionovedenie-i-mezhdunarodnie-otnosheniya-metodologiya-metodi-istoriya.html
mirovoe-soglashenie-v-hozyajstvennom-i-grazhdanskom-processah-sravnitelnij-analiz.html
mirovoj-ekonomiki-upravleniya-i-prava.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/tema-osveshenie-i-atmosfera-chast-2-lekciya-tema-modelirovanie-s-pomoshyu-bulevih-operacij.html
  • essay.bystrickaya.ru/celyu-dissertacionnogo-issledovaniya-istoriya-voennogo-dela-kochevnikov-zolotoj-ordi-xiii-xv-vv-07-00-03-vseobshaya.html
  • klass.bystrickaya.ru/bazi-dannih-rntb-stranica-19.html
  • bukva.bystrickaya.ru/starik-i-more-heminguej-ernest.html
  • essay.bystrickaya.ru/e-m-kulbackij-i-dr-moskva-forum-infra-m-2007-207-c-il-professionalnoe-obrazovanie-isbn-5-91134-089-5-7500-174946-ab-174945-chz.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/spisok-literaturi-uchebno-metodicheskij-kompleks-po-yaziki-programmirovaniya-i-metodi-translyacii-naimenovanie-disciplini.html
  • education.bystrickaya.ru/2-bufotenin-i-5-meo-dmt-povecheto-nedorazumeniya-na-tozi-svyat-vznikvat-zashoto-horata-ryadko-utochnyavat-kakvo-imat.html
  • exchangerate.bystrickaya.ru/kodirovanie-meteouslovij-rossijskoj-federacii.html
  • shpora.bystrickaya.ru/zadachi-1-poznakomit-s-naseleniem-afriki-ego-osobennostyami-rasovim-etnicheskim-sostavom-razmesheniem-po-materiku-vneshnimi-priznakami.html
  • klass.bystrickaya.ru/50chislo-municipalnih-uchrezhdenij-zdravoohraneniya-zdaniya-kotorih-nahodyatsya-v-avarijnom-sostoyanii-ili-trebuyut-kapitalnogo-remonta.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/rabochij-proekt-gazifikacii-pos-gornyackij-i-vostochno-gornyackij-ii-ochered-gazifikaciya-zhilogo-fonda-stranica-23.html
  • institut.bystrickaya.ru/sudba-a-n-radisheva-aleksandr-nikolaevich-radishev-rodilsya-v-1749g-v-seme-bogatogo-pomeshika-i-provel-detstvo-v-imenii-nemcove-pod-kalugoj-uchilsya-on-v-sankt-pe.html
  • teacher.bystrickaya.ru/evgenij-onegin-v-m-akimov-n-v-gogol-dokt-filol-nauk.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/ponyatiya-priemov-delegirovaniya.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/voprosi-dlya-postupayushih-po-sobesedovaniyu-na-specializaciyu-tehnologii-i-tehnologicheskij-menedzhment-v-svarochnom-proizvodstve.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-po-nemeckomu-yaziku-uchitelya-mou-sosh-1.html
  • credit.bystrickaya.ru/plan-vvedenie-etika-v-tradicionnoj-organizacionnoj-strukture-gosudarstvennoj-sluzhbi-6-1-osnovnie-eticheskie-principi-i-normi-v-tradicionnoj-gosudarstvennoj-sluzhbe-6.html
  • grade.bystrickaya.ru/nauchnoe-tvorchestvo-i-organizaciya-nirs-obrazovatelnaya-programma.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/press-reliz-mezhdunarodnaya-arheologicheskaya-konferenciya-istoriya-i-kultura-buharskogo-oazisa-v-drevnosti-i-srednevekove.html
  • urok.bystrickaya.ru/prikaz-oprovedenii-itogovih-kontrolnih-rabot-uchashihsya-567-klassov-i-provedenii-promezhutochnoj-attestacii-uchashihsya-8-i-10-h-klassov-mou-gimnazii-59-v-2011-2012-uchebnom-godu.html
  • learn.bystrickaya.ru/glava-10-kareta-lejtenanta-parizhskoj-policii-degre-viehala-iz-vorot-ego-osobnyaka-i-medlenno-pokachivayas-na-krupnih.html
  • shkola.bystrickaya.ru/predostavleniya-v-2011-godu-subsidii-na-stroitelstvo-specializirovannogo.html
  • credit.bystrickaya.ru/otdelenie-fizicheskoj-informatiki-programmi-i-zadaniya-na-20042005-uchebnij-god-4-kurs.html
  • school.bystrickaya.ru/glava-2-proyavlenie-individualnotipologicheskih-svojstv-lichnosti-v-usloviyah-rukopashnogo-boya.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/materiali-dlya-tekushego-kontrolya-ispolzovanie-cor-pri-obuchenii-russkomu-yaziku-mladshih-shkolnikov-v-kurse-metodika.html
  • bukva.bystrickaya.ru/osnovnie-ponyatiya-teorii-informacionnih-sistem-v-ekonomike.html
  • student.bystrickaya.ru/-2-pravo-tamozhennih-poshlin-ponyatie-i-vidi-tamozhennih-poshlin-v-mezhdunarodnom-tamozhennom-oblozhenii.html
  • letter.bystrickaya.ru/ocenka-stepeni-antropogennoj-nagruzki-v-g-stavropole.html
  • shkola.bystrickaya.ru/pravoslavnie-sankt-peterburga-otmechayut-kreshenie-gospodne-vprazdnik-kresheniya-u-zdaniya-spbgu-na-naberezhnoj-reki.html
  • klass.bystrickaya.ru/66-uroven-organizacii-i-provedeniya-kursovogo-proektirovaniya-otchyot-o-rezultatah-samoobsledovaniya-federalnogo.html
  • studies.bystrickaya.ru/globalizaciya-socialnih-processov-v-sovremennom-mire.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/reshenie-84.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/v10-ogranicheniya-v-obrashenii-obligacij-m-p-prospekt-emissii-obligacionnogo-zajma-vid-cennih-bumag-imennie-obligacii.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/mezhdunarodnaya-nauchno-prakticheskaya-konferenciya-rossijskoe-transformiruyusheesya-obshestvo-ekonomika-kultura-upravlenie.html
  • znanie.bystrickaya.ru/a-s-makarenko-pedagogika-trudnogo-detstva-volgograd-izd-vgipkro-2003-uchebnoe-posobie.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.